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Síndrome da artéria vertebrobasilar

 

SÍNDROME DA ARTÉRIA VERTEBROBASILAR
 
A Síndrome Vertebrobasilar é uma compressão de origem vascular gerando uma insuficiência vertebrobasilar rápida por compressão da artéria vertebral a nível cervical entre C1 e C7. A arteriosclerose é a causa mais comum desta Síndrome podendo evoluir para um AVC isquêmico por oclusão trombótica primária de um vaso ou a oclusão de um vaso por material de origem distante como um êmbolo desenvolvendo uma embolia. A artrose cervical e a presença de osteófitos também podem deflagrar a Síndrome Vértebrobasilar. Os sinais e sintomas são náuseas, sensação de desmaio, nistagmo, tontura, turvação visual, vertigens, que podem se manifestar através dos testes de avaliação neurológica. A Manobra da Artéria Vertebral quando positiva auxilia no diagnóstico dessa Síndrome. A pesquisa consiste em uma revisão anatômica e medidas de avaliação para identificar e tratar essa síndrome.
 
Introdução
As artérias vertebrais direita e esquerda provêm das artérias subclávias, direita e esquerda correspondentes, ascendem no pescoço por entre os forames transversos das vértebras cervicais, perfuram a membrana atlanto-occipital, a dura-máter e a aracnóide, penetrando no crânio pelo forame magno (Snell, 2003). Percorrem a seguir a face ventral do bulbo e, aproximadamente ao nível do sulco bulbo-pontino, fundem-se para constituir um tronco único, a artéria basilar. As artérias vertebrais dão origem às duas artérias espinhais posteriores e à artéria espinhal anterior. Originam-se ainda as artérias cerebelares inferiores posteriores, que irão irrigar a porção inferior e posterior do cerebelo, bem como a artéria lateral do bulbo. A artéria basilar percorre geralmente o sulco basilar da ponte e termina anteriormente, bifurcando-se para formar as artérias cerebrais posteriores direita e esquerda .
 
Segundo Machado (2000), nesse trajeto a artéria basilar emite os seguintes ramos mais importantes:
a) Artéria Cerebelar Superior- origina-se da artéria basilar, logo atrás das cerebrais posteriores, distribuindo-se ao mesencéfalo e parte superior do cerebelo;
b) Artéria Cerebelar Inferior Anterior - distribui-se à parte anterior da face inferior do cerebelo;
c) Artéria do Labirinto: penetra no meato acústico interno junto com os nervos facial e vestíbulo-coclear, vascularizando estruturas do ouvido interno.
  
- Polígono de Willis
O Polígono de Willis é uma anastomose arterial de forma poligonal situado na base do cérebro, onde circunda o quiasma óptico e o túber cinéreo, relacionando-se ainda com a fossa interpenducular e a substância perfurada anterior. É formado pelas porções proximais das artérias cerebrais anterior, média e posterior, pelas artérias comunicantes posteriores, direita e esquerda. A artéria comunicante anterior é pequena e anastomosa as duas artérias cerebrais anteriores adiante do quiasma óptico. As artérias comunicantes posteriores unem de cada lado as carótidas internas com as cerebrais posteriores correspondentes (PIRAS, 2005; ROSA, 2005). Deste modo elas anastomosam o sistema carotídeo interno ao sistema vertebral. Entretanto, esta anastomose é apenas potencial, pois, em condições normais, não há passagem significativa de sangue do sistema vertebral para o carotídeo interno e vice-versa. Do mesmo modo, praticamente não existe troca de sangue entre as metades esquerda e direita do círculo arterial. O polígono de Willis permite a manutenção de um fluxo sangüíneo adequado em todo cérebro em casos de obstrução de uma ou mais das quatro artérias que irrigam o cérebro (MACHADO, 2000).
 
Coluna Cervical
A coluna cervical é um suporte estato-cinético da cabeça. Está constituído por unidades funcionais formadas por duas vértebras constituindo 7 vértebras no total e tecido interposto formando todas elas a parte superior lordótica da coluna vertebral. O disco intervertebral serve como amortecedor de forças compressivas verticais e por sua forma permite a lordose da coluna cervical (PIRAS et al, 2000).
A primeira vértebra chamada Atlas se move com o osso occipital, e o movimento da cabeça se realiza principalmente nas três vértebras cervicais. O maior movimento se dá na articulação atlanto-axial e a flexo-extensão da coluna cervical ocorre principalmente entre C4 e C6 (PIRAS et al, 2000; CAILLIET, 2000).
Com a idade, a elasticidade e a hidratação do disco diminuem, com isso, a fragmentação e a degeneração do disco evoluem provocando a aproximação das placas terminais das vértebras, e a seguir, ocorre à degeneração da articulação uncovertebral e alterações osteoartríticas das facetas das articulações, desenvolvendo a uncoartrose (DAVID et al, 2001).
 
Etiopatogenia
A Síndrome da Artéria Vertebrobasilar pode afetar o equilíbrio e a marcha dos pacientes, entretanto, esta síndrome pode ter diferentes etiopatogenias que às vezes se apresentam puras, mas em grande quantidade dos casos combinados.
 
Para Rosa (2001) e Piras et al (2000), as causas podem ser:
a) A alteração do balanço na informação desde os músculos do pescoço e articulações aos centros superiores decorrentes de espondiloartrose, contraturas musculares, traumatismos, etc... que podem modificar o tônus vestibular com manifestações de vertigem, nistagmo e instabilidade como por exemplo a compressão do músculo escaleno e artéria vertebral pelo ligamento vértebro pleural e pela aponeurose cervical profunda.
 
b) A modificação do tônus do simpático que produziria troca no calibre das artérias, e, portanto um déficit circulatório em órgãos receptores periféricos ou em núcleos centrais;
 
c) A doença dos ramos da artéria basilar geralmente manifesta-se através de disfunção na ponte ou cerebelar ou ambas. Dependendo do nível do comprometimento, a clínica pode incluir a associação de ataxia ipsilateral; hemiplegia contralateral, lesão do sétimo nervo ipsilateral periférico; oftalmoplegia internuclear; nistagmo, vertigens, náuseas e vômitos; surdez e zumbidos, mioclonia do palato e oscilopsia;
 
d) Oclusão ou estenose da artéria basilar geralmente origina sinais bilaterais, como quadriplegia, paralisia bilateral do olhar conjugado horizontal, coma e a oclusão ou estenose das artérias vertebrais intracranianas ou da artéria cerebelar postero-inferior são as lesões das estruturas do bulbo. Isto gera vários e complexos sintomas; o mais conhecido é a síndrome bulbar lateral, que consiste em nistagmo, vertigem, náuseas, vômitos, disfagia, rouquidão, hipoestesia da hemiface ipsilateral, ataxia ipsilateral, síndrome de Horner ipsilateral e hipoestesia térmica e dolorosa do lado contralateral do corpo.
 
Segundo Rowland (2000) existem outras causas de compressão da artéria vertebral como:
 
* Compressão da artéria vertebral por osteófitos.
* Compressão pelo músculo escaleno. 
* Compressão da artéria vertebral pelo ligamento vértebro pleural e pela aponeurose cervical profunda. 
* Distorção da artéria vertebral sobre o atlas ao rodar este sobre o axis.
* Localização freqüente de placas de aterosclerose.
* A espondiloartrose da coluna cervical.
* Desvio da circulação vertebral por obstrução da subclávia.
* Malformação congênita de uma das vértebras e do polígono de Willis.
* Compressão pela aponeurose profunda do pescoço (formação de hematomas pós-traumáticos).
* Arteriosclerose.
* Déficit circulatório no sistema das carótidas internas.
* Traumatismo cérvico cefálico. Deslocação ou subluxação da coluna cervical. Deslocamento brusco antero-posterior da cabeça sobre o atlas ou do atlas sobre o axis.
* Síndrome de Raquiadaptação (contratura de ofensa e retropulsão segmentar da raquis) onde a coluna perde sua curvatura retificando-se pela ação da contração dos músculos do pescoço. O transtorno do equilíbrio nesta Síndrome se produz por dois caminhos, o nervoso por alteração do tônus muscular, e o vascular por estiramento da artéria vertebral.
 
Avaliação
A anamnese é o exame físico que dá uma impressão clínica razoavelmente precisa. É fundamental distinguir as hemorragias dos infartos. Alguns exames de exploração diagnóstica devem ser feitos para confirmar o diagnóstico e para o planejamento da terapêutica adequada, entre os quais são utilizados a Tomografia Computadorizada, a Radiografia da Coluna Cervical, o Eletrocardiograma e a Ressonância Magnética Nuclear, sendo este último o exame padrão ouro para o seu diagnóstico (ROSA, 2001).
Quando a queixa de tontura ou vertigem se relaciona com a movimentação da cabeça ou ocorre ao se deitar, deve-se pesquisar o nistagmo de posição. O nistagmo de posição pode ser pesquisado pela manobra da Artéria Vertebral, pedindo-se para que o paciente relate todo e qualquer sintoma associado à manobra, por exemplo, náusea ou vertigem (ROSA, 2001; LECH, 2001).
Para iniciar a manobra, o paciente é colocado em decúbito dorsal, com a cabeça para fora do leito, então realiza-se uma hiperextensão, leve inclinação e rotação lateral da cervical, a artéria testada será a contralateral ao lado da rotação da cervical, mantendo essa posição por no mínimo 30s, quando positiva paciente relatará tontura e poderá apresentar nistagmo (Figura 2).
 
Sintomatologia
O paciente geralmente relata vertigem postural, principalmente nas rotações da cabeça e também com os movimentos de flexão e extensão do pescoço, em outros casos só apresentam instabilidade. Isto se acompanha de um quadro de sintomas de compromisso da coluna cervical (mialgia, dor de nuca, dores irradiadas aos ombros ou ao braço, parestesias nas extremidades e cefaléias geralmente intensas ou hemicrania).
 
As radiografias da coluna cervical são importantes para confirmar o diagnóstico mas podem ser normais em quadros exclusivamente inflamatórios da região, podendo ser observados osteófitos e trocas na curvatura da coluna cervical (PIRAS et al, 2000).
 
Tratamento
O tratamento da síndrome da artéria vértebrobasilar, segundo Calliet (2000) e Rosa (2001), deverá ser realizado dando a devida atenção a perfusão sanguínea, prevenindo hipertensão e observando a presença de vômitos e hemorragias; objetivando uma melhora na qualidade de vida do paciente, alertando sobre a importância de consultas periódicas, afastando assim o risco de futuras complicações.
 
O tratamento fisioterapêutico na síndrome da artéria vértebrobasilar consiste em:
- Oferecer orientações ao paciente quanto à altura do travesseiro e posicionamento adequado no leito;
- Analgesia com o uso de TENS;
- Relaxamento muscular com a aplicação de calor, fazendo o uso de Ultra-som e Ondas-curtas e massagens;
- Tração manual com a coluna retificada;
- Alongamentos da musculatura posterior da cabeça;
 
Conclusão
 
Conclui-se que uma adequada revisão bibliográfica da anatomia e sintomatologia da Síndrome da Artéria Vértebrobasilar implica no avanço de sua terapêutica e auxilia na prevenção de futuras complicações.
 
Os pacientes necessitam de um suporte desenvolvido por uma equipe multidisciplinar para obter uma melhora na sua qualidade de vida.